Al COMUNE di BOSNASCO
Provincia di Pavia
Struttura Gestione e 
Pianificazione del Territorio
__________________________		P.G.		Marca da bollo da € 16,00	

RICHIESTA DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA’
(D.P.R. n. 380 del 2001)

 PARZIALE									 TOTALE

_l_ sottoscritt_ ______________________________________ nat_ a ____________________________
il ________________ resident_ in ________________________________________________________
Via / Piazza _____________________________________________________ n. ___________________
codice fiscale ______________________________ tel. __________________ fax __________________
_l_ sottoscritt_ ______________________________________ nat_ a ____________________________
il ________________ resident_ in ________________________________________________________
Via / Piazza _____________________________________________________ n. ___________________
codice fiscale _______________________________ tel. _________________ fax __________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
per conto della ditta ________________________________________ P.I.________________________
con sede in _________________________ Via / Piazza _____________________ n. _______
che rappresenta in qualità di ______________________________________________
avente titolo ai sensi dell’articolo 24, comma 3, del D.P.R. n. 370 del 2001 in quanto:
	proprietario esclusivo
	comproprietario
	_______________________
CHIEDE IL RILASCIO DEL CERTIFICATO DI AGIBILITA’
di		tutti gli spazi edificati e delle opere
		parte degli spazi identificati al catasto fabbricati al fg.____ mappale_______ sub.________________
	in Via / Piazza ___________________________________ n. _______ (località ____________________)
	oggetto dei seguenti provvedimento di natura edilizia (in ordine cronologico):
	1	Permesso di costruire / Denuncia inizio attività n. ______________ in data _____________________
2	Permesso di costruire / Denuncia inizio attività n. ______________ in data _____________________
3		Permesso di costruire / Denuncia inizio attività n. ______________ in data _____________________
4		Permesso di costruire / Denuncia inizio attività n. ______________ in data _____________________
RELATIVAMENTE AD OPERE DI 
 nuova costruzione
 ampliamento
 ristrutturazione
 restauro e risanamento conservativo
 manutenzione straordinaria
con destinazione urbanistica:	  Residenziale			 	(altra) ______________________________
e destinazione specifica:________________________________________________________________
	___________________________________________________________________________________

DICHIARA
1)	che i lavori sono iniziati il _____________ come da comunicazione prot. ______ in data  ________;
2)	che i lavori sono ultimati il ____________ come da comunicazione prot. ______ in data _________;
3)		che il collaudo finale delle opere eseguite, di cui all’articolo 23, comma 7, del D.P.R. n. 380 del 2001 e s.m.i. è stato presentato all’ufficio protocollo del Comune al n.  prot._______ in data __________;
4)	che le opere eseguite e gli spazi ricavati sono conformi al progetto approvato;
5)	che i muri sono perfettamente prosciugati e che i locali non presentano cause di insalubrità;

A TAL FINE ALLEGA

 ricevuta di avvenuta denuncia di presentazione o variazione all’Agenzia del Territorio di Pavia corredata delle relative planimetrie;
	  N. ____ dichiarazioni dell’imprese installatrici che attestano la conformità degli impianti installati negli edifici adibiti ad uso civile alle prescrizioni di cui agli artt. 113 e 127, nonché all’art.1 della L.10/1991, ovvero certificato di collaudo degli stessi, ove previsto, ovvero certificazione di conformità degli impianti prevista dagli artt. 111 e 126 del D.P.R. 380/2001;
  	dichiarazione di conformità dell’installatore dell’impianto di illuminazione esterna ai criteri della L.R. 17/2000 e certificato di collaudo a norma della L. 46/1990 o dichiarazione di assenza di impianto di illuminazione esterna o di modifica dello stesso;
  attestato di certificazione energetica ai sensi del D. Lgs. 192/2005 e s.m.i.;
  	certificato di collaudo statico di cui all’art.67 del D.P.R. 380/2001 o certificazione redatta e sottoscritta dal progettista/direttore dei lavori attestante l’idoneità statica delle strutture (in caso di strutture diverse da conglomerato cementizio armato o metalliche);
	  dichiarazione redatta e sottoscritta dal progettista/direttore dei lavori attestante la rispondenza alle prescrizioni contenute nell’art. 77 e 82 del D.P.R. 380/2001, in materia di eliminazione e superamento delle barriere architettoniche;
	  certificato di prevenzione incendi rilasciato dal Comando Provinciale di Vigili del Fuoco o ricevuta di avvenuta presentazione che costituisce autorizzazione provvisoria ai fini antincendio, ai sensi dell’articolo 3, comma 5, del d.P.R. n. 37 del 1998 o dichiarazione redatta e sottoscritta dal progettista/direttore dei lavori motivata che non sono previste attività soggette a certificato di prevenzione incendi;
	  dichiarazione di conformità delle opere realizzate in riferimento all'art.28 della L.10/1991 redatta e sottoscritta dal progettista/direttore dei lavori;
	  copia concessione per l’allacciamento alla fognatura pubblica (o dichiarazione redatta e sottoscritta dal progettista/direttore dei lavori solo in caso di smaltimento e recapito in zona non servita dalla fognatura pubblica);
	  dichiarazione del direttore lavori attestante la conformità dell’installazione dei manufatti e dispositivi necessari per la prevenzione dei rischi di caduta (art. 3.16.7 R.L.I);
	  documentazione di impatto acustico o valutazione previsionale del clima acustico o dichiarazione redatta e sottoscritta dal progettista/direttore dei lavori relativa al rispetto dei requisiti acustici passivi degli edifici, stabiliti dal D.P.C.M. 05/12/1997 e  L.447/1995;
	  atto d’obbligo di impegnativa unilaterale di asservimento dell’area di pertinenza 

BOSNASCO, lì ____________________

Il richiedente _________________________

Aggiornato al 5.09.2013