Spettabile
COMUNE DI BOSNASCO
Struttura Gestione e
Pianificazione del Territorio

Via Groppallo n. 19
27040 BOSNASCO (PV)

Istanza di autorizzazione per opere civili, scavi e occupazione di suolo pubblico in aree urbane.

Il sottoscritto ______________________ nato a ______________________ il ________________ residente in _________________________ (____) via/piazza ______________________________ n. _____ nella sua qualità di __________________________ della Società ______________________ con sede in _______________________ via/piazza ___________________ n. ___

CHIEDE

il rilascio dell'autorizzazione alla  installazione  dell'impianto di seguito descritto: 
Descrizione dell'impianto. Si descriva sinteticamente ma in modo esauriente il tracciato di posa dell'impianto con l'elenco delle strade interessate.
In particolare:
- dovranno essere indicate le caratteristiche salienti dell'impianto con riferimento alle sedi di posa, ai materiali previsti per la costruzione e alla tecnica di installazione utilizzata;
- dovranno essere indicati i tempi previsti per  la  realizzazione dell'impianto;
- dovranno essere evidenziate eventuali situazioni di interesse comune ad altri enti/gestori sul medesimo tracciato note al momento della presentazione della presente istanza;
- dovranno essere evidenziate tratte di  infrastruttura  esistente di proprietà/gestione dell'Ente a cui e' indirizzata la richiesta per valutarne il possibile utilizzo.

Allega alla presente istanza

Planimetria dettagliata in scala 1:1.000 contenente i riferimenti stradali necessari all'individuazione del tracciato di posa con evidenziati i seguenti elementi:
- tracciato di posa indicante eventuali tratte di concomitanze con altri enti/gestori;
- manufatti previsti lungo l'impianto con apposita simbologia;
- particolari "tipo" delle tubazioni utilizzate e dei manufatti;
- sezioni trasversali in scala, complete delle quote relative al posizionamento nel sottosuolo dei cavidotti;
- sezioni relative agli attraversamenti stradali, complete delle quote relative al posizionamento nel sottosuolo dei cavidotti;
- vie interessate, lunghezza dell'impianto e tecnica di posa.
Data.
Firma

Aggiornato al 5.09.2013